Периодонтит

Периодонтит – это воспаление соединительной ткани, окружающей зуб в области верхушки его корня. Проявляется резкой болью, которая усиливается при накусывании или любом другом прикосновении. Чаще всего является осложнением пульпита, причем как самого заболевания, так и его лечения. Несвоевременное или неадекватное лечение периодонтита может привести к развитию ряда серьезных последствий, вплоть до гнойно-воспалительных процессов в челюстно-лицевой области и даже потере зуба. 

Виды периодонтита

В зависимости от клинического течения, периодонтиты могут быть острыми и хроническими. 

Острые, в свою очередь, делятся на серозные и гнойные. Хронический процесс может иметь следующие разновидности: фиброзный, гранулирующий и гранулематозный периодонтит.

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения выделяют:

• острый апикальный периодонтит;

• хронический апикальный периодонтит;

• периапикальный абсцесс со свищом;

• периапикальный абсцесс без свища;

• корневая киста апикальная и боковая;

• корневая киста периапикальная.

Причины периодонтита

Основными причинами развития периодонтита являются инфекции, травматическое повреждение и медикаментозное воздействие. 

Наиболее частой причиной являются болезнетворные микроорганизмы, которые проникают в периодонт из некротизированной пульпы. Спровоцировать этот процесс может жевательное давление или грубые манипуляции врача во время лечения корневого канала, в результате которых содержимое пульпы проталкивается за его пределы. 

Также источником инфекции могут быть патологические десневые карманы, которые возникают при пародонтитах, а еще реже – различные гнойно-воспалительные процессы челюстно-лицевой области (гаймориты, абсцессы, гингивостоматиты, остеомиелиты и др.). И очень редко периодонтит возникает как осложнение общих инфекций, например, гриппа. 

Травматические периодонтиты могут развиться как в результате однократной сильной травмы, так и при хроническом, многократно повторяющемся не сильном травматическом воздействии. Причинами сильной травмы могут быть удары или накусывание твердых предметов. При этом развиваются острые периодонтиты.

Хронические травмы возникают при неправильной пришлифовке пломбы, когда она остается слишком высокой, при вредных привычках (грызть твердые предметы, перекусывать нитки и др), при нарушении протокола ортодонтического лечения (брекеты и элайнеры). В этих случаях развивается хронический периодонтит.

Справка! Травматические периодонтиты могут развиваться при осложнениях эндодонтического лечения, когда врач неоднократно выходит инструментами за пределы корневого канала или проталкивает туда пломбы или штифты.

Медикаментозные периодонтиты развиваются при попадании в ткани периодонта сильнодействующих лекарственных препаратов. Это может быть осложнением все того же эндодонтического лечения (корневых каналов), а может аллергической реакцией на прием некоторых системных препаратов, к которым есть сенсибилизация. 

Симптомы периодонтита

Основными симптомами периодонтита является постоянная боль, которая усиливается при малейшем прикосновении. Степень интенсивности боли зависит от вида заболевания и наличия экссудата.

Острый периодонтит продолжается от нескольких дней (серозный периодонтит) до нескольких недель (гнойный периодонтит). При этом весь процесс можно разделить на 2 стадии — стадия интоксикации и стадия экссудации, которые имеют свои отличительные особенности. 

Стадия интоксикации отмечается в начале воспалительного процесса в области периодонта. Пациенты жалуются на ноющие боли, которые резко усиливаются при накусывании или малейшем механическом давлении. Боли не разлитые, т. е. пациенты могут указать на больной зуб. Общее состояние при этом не страдает, а температура не повышается.

В стадии экссудации боли становятся интенсивнее, приобретают пульсирующий характер. Они могут распространяться на половину челюсти, и тогда пациент не может определиться с больным зубом, ему кажется, что болит все. Характерен симптом «увеличенного зуба», который развивается из-за скопления экссудата в области верхушки корня и приводит к повышению чувствительности к жевательным нагрузки. Также может возникать симптом патологической подвижности зуба.

На стадии экссудации могут возникать и общие симптомы — повышение температуры, слабость, интоксикация. Может развиваться головная боль, отек, асимметрия лица, нарушение открывания рта. При остром гнойном процессе симптоматика нарастает, и экссудат распространяется на соседние ткани. При этом выделяют 4 стадии:

• Периодонтальная. Экссудат располагается в тканях периодонта. Боли локализованные, усиливаются при накусывании.

• Эндоссальная. Гной распространяется на альвеолу, усиливается и может отдавать в тройничный нерв. Начинается отек тканей.

• Поднадкостничная стадия. Гной распространяется под надкостницу. Боль приобретает нестерпимый характер. Нарастает отек. 

• Подслизистая стадия. Гной выходит в мягкие ткани. Отек распространяется на лицо, вплоть до глазниц или подбородка. 

Важно! Если образуются свищи, и гной находит выход, пациенту становится легче. Боль несколько стихает, даже может пройти симптом увеличенного зуба. Спадает температура, и уменьшаются симптомы интоксикации. Но ткани все равно остаются отечными. При отсутствии лечения острый периодонтит переходит в хронический. В некоторых случаях он может осложниться образованием абсцесса или флегмоны. 

При хронических фибринозных периодонтитах жалобы на боль присутствуют редко. Могут быть неприятные ощущения при накусывании или жевании, может меняться цвет коронки. При опросе пациента часто выясняется, что раньше зуб болел, но потом перестал. При гранулирующих периодонтитах боли могут быть, и носят они периодический характер. Часто возникают неприятные ощущения в виде распирания, тяжести, небольшой болезненности при накусывании. Для гранулематозного периодонтита характерно периодически возникающее выпячивание в области десны. 

Диагностика периодонтита

Диагностика периодонтитов включает в себя внешний осмотр, сбор анамнеза и инструментальные методы исследования. Во время осмотра чаще всего отмечается либо глубокая кариозная полость, либо наличие пломбы, если заболевание развивается как результат осложнений эндодонтического лечения. При экссудативной стадии возможен отек околочелюстных тканей, подвижность зуба при пальпации. 

Перкуссия при острых периодонтитах всегда остроположительная, при хронических – слабоположительная или отрицательная. Зондирование безболезненно, поскольку пульпа некротизирована, либо удалена перед пломбировкой канала. По этой же причине снижена ее электровозбудимость до 100 мкА и выше. 

Рентгенологические снимки при начальных стадиях острого периодонтита могут быть без особенностей. При развитии экссудативной стадии возможна потеря четкости рисунка губчатого вещества кости. При хронических периодонтитах на рентгене отмечаются различные деструктивные изменения в области апикальных тканей. 

Лечение периодонтита

В традиционном случае лечение периодонтита проводится в несколько этапов, которые преследуют следующие цели:

• Удаление патологических тканей из пульпы. 

• Санация корневых каналов и создание условий для заживления периапикальных тканей.

• Герметизация канала.

• Восстановление коронки зуба и его функции.

Само лечение, как правило, проводится в несколько посещений. Во время первого визита проводится диагностика, на основании данных которой определяется объем лечения и составляется его план.

Поскольку главным симптомом острого периодонтита является боль, то обезболивание является важным этапом лечения. Выполнение обычной инфильтрационной анестезии здесь может быть проблематично. Во-первых, сам укол вызывает резкую болезненность, а во-вторых, местные анестетики малоэффективны в очагах воспаления. В-третьих, анестетики в такой ситуации активно всасываются в кровоток, что повышает вероятность развития нежелательных реакций, особенно если пациент ослаблен из-за недостатка сна и невозможности нормально поесть. Поэтому в таких ситуациях, как правило, используется проводниковая анестезия.

Следующим этапом является удаление тканей пульпы, а также механическая и медикаментозная обработка корневых каналов. В рамках медикаментозной обработки используются ферменты и антисептики, препараты с экссудативным действием и др. Затем в канал вводят лечебные препараты и зуб герметизируют временной пломбой. 

Во время второго посещения, которое обычно назначается через 1-2 суток, временная пломба удаляется, каналы еще раз промываются антисептиками. Если нет болей и экссудата, канал пломбируется до физиологической верхушки. На коронку ставят временную пломбу. Постоянную устанавливают на третьем посещении, если не будет данных за прогрессирование воспалительного процесса. 

Важно! Если боли не купировались, то проводят повторную медикаментозную и химическую обработку каналов, в него вновь вкладывают лечебную пасту и герметизируют полость временной пломбой. Вопрос об окончательном лечении обсуждается во время следующего визита. 

При лечении экссудативного периодонтита необходимо обеспечить отток экссудата. Обычно это выполняется через корневые каналы. Для этого не только удаляют их содержимое, но и проводят расширение апикального отверстия, чтобы обеспечить эффективный дренаж. В каналы закладывают специальные лечебные пасты для лечения экссудативного периодонтита, и на зуб устанавливают временную пломбу. 

Если есть осложнения периодонтита, например, периостит, то необходимо хирургическое вмешательство. Выполняется разрез мягких тканей и надкостницы, чтобы можно было дренировать гной.

Лечение хронического периодонтита

При лечении хронического периодонтита консервативные методы не всегда дают нужный эффект. Поэтому может потребоваться консервативно-хирургическое и хирургическое вмешательство.

К консервативно-хирургическим методам лечения относятся:

• Резекция верхушки корня зуба — удаляется верхушка корня вместе с патологическими тканями, окружающими ее. Проводится при наличии деструкции кости в области апекса, или при невозможности запломбировать канал из-за его анатомических особенностей или осложнений эндодонтического лечения.

• Гемисекция корня. Удаляется корень вместе с прилегающей к нему частью коронки. Операция может выполняться на нижних молярах.

• Ампутация корня — удаляется только корень, без прилегающей коронковой части зуба.

Если с помощью органосохраняющих операций вылечить периостит не представляется возможным, зуб необходимо удалять.

Лечение травматического периодонтита

Если причиной периодонтита является завышенная пломба или коронка, ее сошлифовывают. Пациенту назначается обезболивание и противовоспалительная терапия. При острой травме выполняют рентген и определение целостности сосудисто-нервного пучка пульпы. Если он поврежден, то проводится депульпирование зуба и лечение по классическому протоколу. Если данных за повреждение пульпы нет, рекомендуют покой пораженного зуба и через 2 недели проводят повторное исследование, после которого решается вопрос о необходимости пломбирования каналов.

Эффективность консервативного лечения периодонтита зависит от стадии заболевания. При острых процессах результативность достигает 90-95%. при хронических – снижается до 80-85%. Оценка отдаленных результатов должна проводиться раз в 3-6 месяцев путем рентгенологического исследования. Завершение контроля проводится при устранении очага рентгенологического просветления у верхушки корня и при нормализации размеров периодонтальной щели. У некоторых пациентов это занимает несколько месяцев, у других может потребоваться 2-3 года. 

Профилактика периодонтита

Профилактика периодонтитов заключается в своевременном лечении кариеса и пульпитов, использовании современных нетоксичных материалов для эндодонтического лечения, проведении рентгенологического контроля пломбировки каналов, а также выполнение адекватной реставрации коронок зубов.